| План покрывает | План платит 0% до достижения годового предела расходов | 60% | 70% | 73% | 87% | 94% | 80% | 90% |
|---|
| Профилактический приём | $0 | $0 | $0 | $0 | $0 | $0 | $0 | $0 |
|---|
| Приём основного врача | Полная стоимость до годового предела расходов (после первых трёх непрофилактических приёмов) | $60 | $50 | $50 | $15 | $5 | $40 | $20 |
|---|
| Неотложная помощь | Как при приёме основного врача | $60 | $50 | $50 | $15 | $5 | $40 | $20 |
|---|
| Приём специалиста | Полная стоимость приёма до годового предела расходов | $100 (copay за первые три приёма специалиста; затем полная стоимость до выплаты медицинской франшизы) | $100 | $100 | $30 | $8 | $80 | $45 |
|---|
| Отделение экстренной помощи | Полная стоимость до годового предела расходов | 40% после выплаты франшизы | $400 | $400 | $200 | $50 | $350 | $225 |
|---|
| Анализы | Полная стоимость услуги до годового предела расходов | $50 | $50 | $50 | $35 | $10 | $40 | $25 |
|---|
| Рентген и диагностика | Полная стоимость до годового предела расходов | 40% после выплаты франшизы | $95 | $95 | $50 | $10 | $85 | $35 |
|---|
| КТ, МРТ и другие снимки | Полная стоимость до годового предела расходов | 40% после выплаты франшизы | $325 | $325 | $100 | $50 | $125 copay или 25% от стоимости (см. Evidence of Coverage плана) | $90 copay или 15% от стоимости (см. Evidence of Coverage плана) |
|---|
| Tier 1 — дженерики | Полная стоимость рецепта до годового предела расходов | $20 | $20 | $20 | $10 | $3 | $19 | $10 |
|---|
| Tier 2 — предпочтительные лекарства | Полная стоимость рецепта до годового предела расходов | 40% до $500 за рецепт после выплаты франшизы на лекарства | $65 (после выплаты франшизы на лекарства) | $55 (после выплаты франшизы на лекарства) | $30 (после выплаты франшизы на лекарства) | $10 | $60 | $25 |
|---|
| Tier 3 — другие лекарства | Полная стоимость рецепта до годового предела расходов | 40% до $500 за рецепт после выплаты франшизы на лекарства | $95 (после выплаты франшизы на лекарства) | $95 (после выплаты франшизы на лекарства) | $50 (после выплаты франшизы на лекарства) | $15 | $90 | $45 |
|---|
| Tier 4 — специальные лекарства | Полная стоимость рецепта до годового предела расходов | 40% до $500 за рецепт после выплаты франшизы на лекарства | 20% до $250 за рецепт (после выплаты франшизы на лекарства) | 20% до $250 за рецепт (после выплаты франшизы на лекарства) | 15% до $150 за рецепт (после выплаты франшизы на лекарства) | 10% до $150 за рецепт | 20% до $250 за рецепт | 10% до $250 за рецепт |
|---|
| Медицинская франшиза | N/A | На одного человека $5,800 / На семью $11,600 | На одного человека $4,700 / На семью $9,400 | На одного человека $4,700 / На семью $9,400 | На одного человека $1,100 / На семью $2,200 | На одного человека $200 / На семью $400 | N/A | N/A |
|---|
| Франшиза на лекарства | N/A | На одного человека $450 / На семью $900 | На одного человека $50 / На семью $100 | На одного человека $50 / На семью $100 | На одного человека $50 / На семью $100 | N/A | N/A | N/A |
|---|
| Годовой предел расходов | На одного человека $12,000 / На семью $24,000 | На одного человека $11,650 / На семью $23,300 | На одного человека $11,650 / На семью $23,300 | На одного человека $9,600 / На семью $19,200 | На одного человека $4,000 / На семью $8,000 | На одного человека $3,000 / На семью $6,000 | На одного человека $9,600 / На семью $19,200 | На одного человека $5,500 / На семью $11,000 |
|---|
